Faut il médicaliser la circoncision?

Nous sommes le (depuis hier soir jusqu'au coucher du soleil de ce soir

Un ami m'a soumis le texte suivant, dont je ne connais pas l'origine.
Il me semble clair qu'il n'a pas été rédigé par un médecin sachant publier, et à ce jour, il ne semble pas avoir été publié sur le Net. Mars 2010
Avril 2010: Il s'agit de fait d'un résumé en français d'un article qui aurait du s'intituler: Complications hémorragiques après circoncision, à propos de six cas, revue de la littérature. Cet article apparait en référence sur le net comme publié en mars 2010 dans le European journal of pediatrics.
Avec ce résumé explosif, je publie quelques notes sur le sujet, et la réponse qu'a bien voulu m'adresser un des auteurs de l'article et qu'il m'a invité à publier.

Circoncision mal faite : attention danger!
Les circoncisions sont très fréquemment pratiquées dans le monde pour des raisons religieuses ou traditionnelles ou médicales. Dans la communauté juive, les circoncisions rituelles ont lieu dans les 8 premiers jours et chez les musulmans entre 4 et 13 ans. Les indications médicales sont le phimosis et les balanites récurrentes. Dans le monde, un sixième de la population mâle a subi une circoncision : 99 % en Turquie, 80 % à 90 % aux USA- pour des raisons rituelles ou pour des mesures de prévention et d'hygiène- 5 % au Royaume Uni et moins de 2 % dans les autres sociétés occidentales. Les complications ne doivent pas être sous-estimées.
Des auteurs de l'hôpital Necker (Paris) en rapportent 6 cas chez des garçons sans antécédents familiaux ou personnels de troubles de l'hémostase, hospitalisés en 1 an pour des complications hémorragiques à la suite d'une intervention faite par des non médecins. Les 6 garçons, 5 nouveau-nés et un enfant de 4 ans, sont arrivés aux urgences dans les 8 heures suivant le geste. Les 5 nouveau-nés présentaient un choc compensé avec tachycardie et une hémodynamique périphérique perturbée, nécessitant une perfusion de sérum salé et/ou une transfusion (n=3). Trois enfants ont été opérés : 2 sutures artérielles et une réimplantation du gland avec anastomose uréthrale. Les 3 autres hémorragies ont été contrôlées par pansement. La durée de l'hospitalisation a été de 1 à 8 jours.
Le taux de complications dépend des pays, des indications et des opérateurs. Les plus fréquentes sont les hémorragies, les infections et les lésions du gland et les tardives, la perte ou l'excès de peau, la sténose du méat et la fistule uréthro-cutanée. Les hémorragies les plus sévères conduisent à une hémostase chirurgicale. Le pansement compressif circonférentiel est contre-indiqué car il peut entraîner une rétention d'urine et une ischémie du gland. La plupart des complications, mais non toutes, surviennent après circoncision par des opérateurs non médecins; il est recommandé de la faire pratiquer par des chirurgiens entraînés, avec surveillance pendant 6 à 8 heures. On pourrait ajouter la nécessité de réaliser des tests d'hémostase préopératoires.
Les contre indications sont les anomalies génitales dont l'hypospadias. Les bénéfices médicaux attendus : diminution du risque d'infection urinaire, de maladies sexuellement transmissibles et de cancer du pénis sont discutés et à mettre en balance avec les dangers.


Texte à lire de près, mais il manque le titre de l'auteur et ses compétences à analyser ce sujet pour lui donner de la crédibilité..

Circoncision mal faite : attention danger! Ce titre est du traducteur et non des auteurs de l'article. Ce titre est une imposture.
 
Des auteurs de l'hôpital Necker Dans quelle revue ceci a-t-il été publié? L'étude en question a été publiée dans European Journal of Pediatrics 2010 – 169, par Nathalie Bocquet, Hélène Chappuy, Stephen Lortat Jacob et Gérard Chéron. Il ne semble pas que l'article ait été publié en français, et rien ne permet d'identifier l'origine de ce résumé erroné en français.
Il semble que l'année étudiée soit 2007.
Les complications ne doivent pas être sous-estimées. Des auteurs de l'hôpital Necker en rapportent 6 cas chez des garçons sans antécédents familiaux ou personnels de troubles de l'hémostase, hospitalisés en 1 an Il conviendrait de rapprocher ce chiffre d'une estimation du nombre de circoncisions faites en région parisienne
... des complications hémorragiques à la suite d'une intervention faite par des non médecins.
Rien dans l'article ne fait référence au fait que ces six interventions auraient été faites par des non médecins.
2 sutures artérielles
Ce diagnostic n'apparait pas dans l'étude. On ne suture pas une artère, on fait une ligature, à moins de faire de la microchirurgie. Il peut arriver que la suture des bords de la plaie soit nécessaire, et suffisante, pour arrêter un saignement.
Trois enfants ont été opérés: 2 sutures artérielles et une réimplantation du gland avec anastomose uréthrale. Il n'est pas mentionné de diagnostic. Si on le devine dans le cas malheureux de réimplantation du gland, et on comprend d'emblée la nature de l'accident, les autres, qu'avaient ils? On pourrait aisément subodorer que l'enfant de quatre ans fait partie de la "complication artérielle ayant nécessité une suture" si tel est la diagnostic réel, et n'est pas le fait d'un praticien de la communauté juive. Il n'y a pas de tel précédent de section du gland rapporté dans la communauté juive française durant ces trente dernières années. Ce n'est donc pas un cas par an, mais bien un évènement rarissime.
Les 3 autres hémorragies ... Il reste donc quatre cas "de pratique courante" pour les Mohalim, dont un ayant nécessité une suture cutanée, et trois ayant nécessité le savoir faire d'un … bon pansement. Il n'est pas expliqué pourquoi un tel pansement n'a pas été refait par le Mohel du bébé: indisponibilité, incapacité du Mohel, incapacité des parents à gérer la situation?
Les 3 autres hémorragies ont été contrôlées par pansement. Il est clair que s'il s'agissait de troubles de l'hémostase, un pansement n'aurait pas suffit, et cela aurait été documenté par les auteurs!
La plupart des complications, mais non toutes, surviennent après circoncision par des opérateurs non médecins La petite phrase assassine ne fait pas partie du contexte étudié à Necker, mais de la revue de la littérature sur le sujet. Nos auteurs notent d'ailleurs "même si le geste est accompli par un chirurgien à l'hopital, il y a un risque de complications, comme reporté dans l'étude de C. , qui ne concerne que des circoncisions médicales et dont le taux de complications vogue jusqu'à 55% .
Logique d'ailleurs: un médecin est il à l'abri d'une section d'artériole? d'hémorragies, d'infections?
Le taux de complications dépend des pays, des indications et des opérateurs. Des chiffres? De 0.2 à 5% selon une publication américaine, et jusqu'à 55% selon une publication anglaise concernant des circoncisions médicales. Cherchez le bug. Dans tous les cas, ces deux articles référencés dans l'article princeps ne concernent pas la circoncision rituelle de chez nous.
Mais une étude israélienne recense 16 cas de complications hémorragiques pour 19500 (excusez du peu...) bébés nés en 2001 dans 4 centres médicaux. 0.08% ou je ravale ma calculette.
la fistule uréthro-cutanée … n'est pas une complication de la circoncision traditionnelle mais de l'hémostase chirurgicale …
... il est recommandé de la faire pratiquer par des chirurgiens entraînés Qu'est ce qu'un chirurgien entrainé? La circoncision est le B A BA de la chirurgie, le pain béni de tant de chirurgiens généralistes qu'on se pose des questions sur cette assertion. Quand irez vous recommander que l'appendicectomie soit réservée à des chirurgiens entraînés? Compte tenu du nombre de complications d'un accouchement, irez vous recommander de n'accoucher que dans un CHU de pointe?
... il est recommandé de la faire pratiquer par des chirurgiens entraînés Cette conclusion est émise non par les médecins de Necker mais par une étude turque ayant porté sur 220 complications post opératoires dont 98 hémorragies sur … 10 ans. On se situe certainement très en dessous des 0.5% de l'étude citée plus haut! Une autre étude turque citée dans l'article analyse 40 complications dont trois suite à des actes effectués par des chirurgiens. Soit le beau score de 0.75% des complications. Mais enfin, certains se défendront en disant qu'il s'agit de médecins du tiers monde…
Le plus curieux est que l'étude cite une étude israélienne selon laquelle il n'y a pas de différence dans le type de complications entre les médecins et les Mohalim, et que le taux global de complications est de 0.34% pour une groupe de 19500 bébés, et de 0.08% pour les complications hémorragiques (16 cas pour 19500 bébés nés en 2001 dans 4 hopitaux différents) IMAJ, Vol 7, juin 2005.
Allons voir chronomètre en main http://video.yahoo.com/watch/352478 pour comprendre en quoi un chirurgien est "plus" efficace. (La vidéo ayant été retirée du site, voir: http://video.yahoo.com/watch/4813345/12842144 ou http://video.yahoo.com/watch/8335525/22265396. et http://video.yahoo.com/watch/8367795/22385556

Un mohel moyen règle tout ceci entre 60 et 120 secondes.
De plus, les chirurgiens, à la suite des anesthésistes, répugnent à intervenir sur des nourrissons avant 12 voire 24 mois. Et on les comprend: l'anesthésie générale (que de bonnes âmes voudraient imposer à tous les circoncis) est un acte majeur, risqué. Ses risques sont plus grands que les risques liés à l'intervention. Le seul cas de mort après circoncision enregistré en France ces quarante dernières années est un accident d'anesthésie, en hopital public, dans un bloc opératoire (Gazette du Palais1994, N° 271-272, p 669).
Dans sa grande bonté, la Suède s'est dotée d'une loi n'autorisant que la circoncision pratiquée par un médecin (ou un non médecin agréé présenté par sa communauté) et sous anesthésie. Et ce pourquoi? A la suite d'un décès chez un enfant anesthésié et opéré par ... un médecin!
Alors: chirurgien entraîné ou mohel?
On pourrait ajouter la nécessité de réaliser des tests d'hémostase préopératoires Ceci n'est en rien prouvé dans cet article. On prend le lecteur pour un imbécile.
... diminution du risque d'infection urinaire, de maladies sexuellement transmissibles et de cancer du pénis sont discutés et à mettre en balance avec les dangers. L'abord statistique et le rapport risque/bénéfice est le dernier rempart que ce genre d'argutie devrait utiliser: la circoncision, notamment rituelle, y gagne à tous les coups. Et à tous les coûts.
   
   
   
En conclusion: cette traduction de texte est à visée polémique, se drapant dans une casaque de chirurgien pour masquer sa nudité et son inconsistance.
   

Voici la réponse que nous a fait parvenir le Dr Gérard Chéron après avoir pris connaissance de mes notes de lecture.
29 Avril 2010
Cher Monsieur
Je vous remercie de nous avoir informé de la mise en ligne d'un soi disant résumé en français de l'article que nous avons publié dans Europ J Pediatr.
Ce texte ne répond en rien à la nature de notre article qu'heureusement vous avez pu lire pour pouvoir faire vos commentaires
Notre objectif n'était pas de jeter l'anathème sur la circoncision mais d'informer qu'il existait des complications hémorragiques potentielles dont il était utile de prévenir les parents pour qu'ils puissent en toute connaissance de cause surveiller au décours leur enfant et recourir à un établissement hospitalier en cas de besoin sans retard.
Si effectivement nous avons été surpris de la gravité de l'hémorragie et de ses conséquences hémodynamiques, raison pour laquelle nous avons décidé de publier cette série, notre étonnement tient aussi au fait que ces six enfants ont été accueillis en un laps de temps très court
Responsable des urgences pédiatriques de l'hôpital Necker depuis plus de 20 ans, je n'avais préalablement pas rencontré ce type d'accidents en série
En vous remerciant de bien vouloir apporter ces précisions à vos lecteurs,

Gérard Chéron

 

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