Notes à propos de la Metsitsa et de l'herpès néonatal
8 Mai 2013

Nous sommes le (depuis hier soir jusqu'au coucher du soleil de ce soir

Aharon Altabé,
06 62 73 26 10

A titre d'introduction, quelques données sur l'infection à Herpès virus (HSV): le virus HSV1 est responsable essentiellement de l'herpès buccal et labial, le virus HSV2 est essentiellement responsable de l'herpès génital.
Chez le jeune enfant, la primo infection par HSV1 est cutanéo muqueuse et souvent explosive, avec le risque de rares complications notamment neurologiques.
Le danger de l'infection herpétique chez le nourrisson est lié à ce qu'il ne possède pas les défenses immunitaires nécessaires, notamment si sa maman n’est pas immunisée contre l’HSV.
Le diagnostic, hors la clinique, d'infection à HSV repose sur la recherche d'anticorps IgG ou IgM dirigés contre l'HSV, Certains tests sont globaux, ne signant qu'une infection à HSV, d'autres plus précis retrouvant la trace d'une infection à HSV1 ou HSV2. Ces tests ne peuvent parfois pas préciser l’ancienneté de l'infection. Plus précis, l'examen microscopique des prélèvements pratiqués sur les vésicules identifie un virus HSV. Encore plus précis, l'examen du matériel chromosomique du virus permet de typer avec précision le virus prélevé.

L'opposition à la metsitsa (aspiration du sang) et notamment à la metsitsa bepéh (aspiration orale du sang) n'est pas récente. La metsitsa est pratiquée "pour ôter le sang des profondeurs de la plaie", selon les termes du Talmud, afin d'éviter la mise en danger de l'enfant.
Dès le début du XIXème siècle on a tenté de lui faire endosser le risque de transmission de syphilis, de tuberculose, au point que vers 1869 le Grand Rabbin de France signe un article du Figaro où il en interdit la pratique. C'est un "étudiant en Médecine" qui lui réplique "Nous considérons comme un devoir de soutenir que cette assertion est non seulement dénuée de tout fondement, mais qu'elle dément tous les faits acquis à la science et toutes les doctrines scientifiques admises aujourd'hui." (http://milah.fr/klein.htm)
Puis dans les années 1990 le risque de transmission du virus HIV, ou d’un des virus de l'hépatite, sans qu'aucun cas de transmission n'ait été signalé ou documenté. Suite à des signalements à partir de l'an 2000, on a suggéré aux Etats Unis un lien entre metsitsa bepéh et des infections herpétiques néonatales.
Le Dr Daniel Berman, spécialisé en maladies infectieuses, fait le point sur les études publiées en ce sens.
Il note essentiellement des failles dans l'élaboration de ces études, qui ne sont pas conformes aux méthodes scientifiques selon lesquelles tout argument doit reposer sur des preuves absolues, incontestables, et chacune des propositions citées être prouvée par des études médicales répondant aux critères d'une méthode scientifique. C'est le principe de la médecine basée sur des preuves, au nom de laquelle les poudres de perlimpinpin et autres placebo si utiles ont malheureusement disparu de la pharmacopée moderne.
Son article est publié sur http://metzitzahbpehinfo.blogspot.fr/2012/09/daniel-s-berman-md-circumcisions-third.html#!/2012/09/daniel-s-berman-md-circumcisions-third.html
et j'ai essayé de le présenter au mieux, seule la version originale faisant foi pour toute discussion.  Je ne connais pas de mise à jour ou de nouvelles publications du Dr Berman.

Dr Daniel Berman est spécialisé en maladies infectieuses.
Il a publié cet article en 2005, après la parution d'un article cosigné par le Rabbin et Médecin Dr Tendler mettant en cause la succion buccale (metsitsa bepéh) effectuée par les Mohalim, comme cause d'herpès dans certains cas cliniques décrits.(Etude de Gesundheit, Revue Pediatrics, Août 2004, http://pediatrics.aappublications.org/content/114/2/e259.full, Etude de 2012, Blank, https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6122a2.htm). La lecture de ces documents sera utile à la compréhension du texte de Berman.

Si le virus de l'herpès (HSV) a été isolé en 1925, les lésions qu'il entraîne, l'herpès, ont été décrites par Hippocrate quatre siècles avant l'ère vulgaire.
Autant dire que l'herpès et la metsitsa bepéh (dont l'usage précède la description d'Hippocrate) ont coexisté plus de 2500 ans durant lesquels aucun rapprochement n'a été suggéré.
A signaler de plus qu'aucun cas de transmission de virus, HIV, Hépatite A, B, C, Epstein-Barr ou Cytomégalovirus à un Mohel, n'a été observé ou publié dans les annales médicales.

Selon Berman, une véritable étude médicale, scientifique, ne pourrait être qu'une étude prospective, prenant tous les enfants d'une maternité donnée, analysant journellement leur état pour s'assurer de l'absence d'éruption évocatrice, notamment dans les jours précédant la date de circoncision, s'intéresser ensuite à ceux d'entre eux qui dévellopent un herpès néonatal (enfants jusqu'à la sixième semaine).
On étudie alors toutes les personnes contacts de leur entourage, à la maternité puis à la maison, en s'intéressant au type de contact qu'ils ont pu avoir avec le bébé. On cherche ensuite lesquels de ces enfants malades ont été circoncis, si cela l'a été par un médecin en milieu hospitallier ou par un Mohel, et si la circoncision a comporté le geste de metsitsa bepéh.
La totalité des contacts doit être étudiée avec la même méthodologie, notamment une étude sérologique (anticorps) et une recherche de virus dans les lésions cutanées ou les prélèvements salivaires, et leur typage par analyse de l'ADN viral, qui sera comparé à l'ADN du virus retrouvé chez le bébé.

Une approche moins complète est celle d'une étude rétrospective, qui examinera tous les cas d'herpès néonatal dans une zone géographique ou une institution de la petite enfance, au cours même de la maladie. On reprendra toute la méthode précédente, typage sérologique et ADN. Si cette méthode a le défaut de ne pouvoir dater avec précision le début de l'atteinte, elle garde l'avantage de la comparaison des profils ADN du virus des cas contacts avec l'ADN du virus du bébé.

Une méthode encore moins précise consiste à s'intéresser aux dossiers des cas d'herpès néonatal vus en milieu hospitalier. L'enquête épidémiologique est alors bien plus difficile, et forcément incomplète.

L'étude de 2004 ne répond à aucun des ces critères. Il s'agit de 8 cas personnels collectés par les médecins signataires, glanés entre 1997 et 2003.
Dans quelles circonstances ces cas ont ils été collectés? Font ils partie d'une cohorte d'enfants suivis? Il y a-t-il eu d'autres cas d'herpès?
D'autre part, toutes les études publiées concernant les cas de transmission de virus ont été documentées par des typages ADN, visant à prouver méthodolgiquement qu'il y a eu transmission interhumaine de virus.
(En 1980, le CDC a prouvé par une étude de l'ADN qu'un dentiste avait effectivement infecté un groupe de patients; un cas français, publié en 1999, a établi par l'étude ADN qu'un chirurgien orthopédiste avait contaminé un patient; En 1996, le New England Journal of Medicine publie un cas de transmission du virus de l'hépatite B, suite à une étude de l'ADN viral; le CDC a aussi publié un cas semblable)
C'est ainsi que l'on peut affirmer sans contestation une transmission interhumaine de virus. C'est comme cela que le Journal of Pediatrics a publié le cas d'une transmission de l'HSV d'un père à son fils en 1983.
Toutes ces études ont été réalisées bien sûr avec une analyse épidémiologique permettant d'exclure toute autre source d'infection.
L'étude de 2004 ne comporte aucune preuve liant l'ADN de ces enfants à un Mohel.
Aucune prélèvement n'a retrouvé de virus chez les Mohalim, et leur sérologie positive au HSV ne dit pas s'il s'agit de HSV1 ou HSV2.
Aucune preuve n'a été recueillie permettant d'absoudre le personnel soignant ou l'entourage dans la transmission de l'HSV, notamment par des prélèvements buccaux pour recherche de virus..
Un moyen simple aurait été de s'intéresser aux deux enfants circoncis par le même Mohel, et comparer le matériel génétique de leur HSV. Si les deux virus sont identiques, il y aurait forte preuve (présomption) que le point commun entre eux soit le Mohel, si tant est que le Mohel soit le seul contact commun. Cette étude n'a pas été faite; Ou du moins la publication n'en fait pas état.
Curieuse démarche pour une publication "scientifique".

Par ailleurs, cette étude de 2004 note que 4 Mohalim ont été testés pour le HSV, et qu'ils ont été trouvés séropositifs.
Il est étrange que l'on ne précise pas s'ils sont positifs au HSV1, ou au HSV2, et dans ce dernier cas cette positivité n'a aucune rapport avec l'herpès néonatal. De plus, pourquoi occulter que 70 à 95 % des adultes sont positifs au HSV1?

Pour bien enfoncer le clou, les auteurs écrivent que la metsitsa bepéh est répétée plusieurs fois, jusqu'à arrêt du saignement. C'est une grossière erreur: l'aspiration se faisant en un instant, au point que souvent les assistants non au fait de la procédure ne s'en aperçoivent même pas, et que d'autres viendront demander au Mohel s'il a effectivement fait la metsitsah.
Lorsque les auteurs écrivent que la metsitsa bepéh est cause d'infections, ils n'en apportent aucune preuve. Nulle trace dailleurs dans la littérature médicale d'une infection virale ou autre causée par l'aspiration buccale.

Les auteurs écrivent que le portage de virus dans la salive a été largement documenté, et que donc la metsitsa bepéh représente un facteur de risque de transmission du HSV. De fait, on sait peu de choses sur la présence du HSV dans la salive, et l’étude disponible conclue qu’il faut approfondir les connaissances ... avant de conclure (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15623779).

Ils concluent par un énorme cocorico en écrivant que "notre travail apporte les preuves que la circoncision rituelle incluant la metsitsa bepéh peut causer une transmission oro-génitale du HSV. De plus, outre le danger que cela représente pour l'enfant, la succion expose le Mohel au virus du HIV ou de l'hépatite B".
Aucune donnée scientifique ne permet de justifier ces deux conclusions.
(A noter qu’un résumé israélien dit même ”apporte les preuves que la circoncision rituelle incluant la metsitsa bepéh cause souvent une transmission oro-génitale du HSV”. Assurément, quelqu'un veut empoisonner son chien)

On pourrait se demander comment se fait il qu'il n'y ait pas de cas d'infection après metsitsa?
D'un côté, nous ne disposons d'aucune donnée sur la présence de virus chez des adultes asymptomatiques au dela de l'infection initiale, même en cas de réactivation.
D'un autre côté, il n'a jamais été prouvé que la salive transmette des virus ”actifs” ayant la même pathogénicité que le virus initial. Ceci a été pourtant cherché auprès de malades porteurs du virus HIV, sans qu'on puisse trouver de contamination par le baiser.
Ajouter à cela le fait que le contact orogénital dure une fraction de seconde, et que le Mohel a en bouche une petite gorgée de vin qui pourrait diluer la concentration éventuelle du virus.

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L'étude "Neonatal Herpes Simplex Virus Infection Following Jewish Ritual Circumcisions that Included Direct Orogenital Suction — New York City, 2000–2011"
publiée dans http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6122a2.htm ne répond pas plus aux objections du Dr Berman.
Outre qu'elle ne comporte pas l'argument décisif d'une comparaison des profils ADN des enfants entre eux sinon avec l'ADN d'un des Mohalim "incriminés" (au sens le plus simple du terme crime), elle précise qu'aucun prélèvement buccal chez les Mohalim n'a prouvé la présence de virus.

De plus, l'estimation du pourcentage de cas chez les enfants circoncis avec metsitsa bepéh repose sur une approximation très approximative du nombre d'enfants juifs passés par une circoncision orthodoxe dans une zone donnée pour une période donnée:
On a décompté les petits fréquentant les jardins d'enfants communautaires de New York, le nombre d’enfants scolarisés dans les écoles ultra-orthodoxes, et le nombre d'enfants scolarisés dans des Yeshiva schools, pour décréter que 100% des enfants des écoles 'hassidiques et 50% de ceux inscrits en Yeshiva schools sont passés par metsitsa bepéh, et constituent la population à risque. Seule la moitié des inscrits en Yeshiva schools seraient circoncis ainsi, et aucun enfant scolarisé dans le public n'aurait mérité les services d'un Mohel orthodoxe. Ce qui ne repose sur aucune donnée sérieuse, et remet en doute l'estimation de la "population à risque" et donc le pourcentage fantaisiste de 24 pour 100.000 enfants circoncis de façon orthodoxe, contre 7 pour 100.000 dans l’échantillon non ”suspect” de circoncision orthodoxe et un risque majoré de 3,4 fois plus d'infection HSV après metsitsa bepéh.
Plus approximatif que cela, tu meurs.

Mieux encore.
Pour les 84 cas d'herpès néonatal signalés à New York entre 2006 et 2011, 45 garçons et 39 filles. On aurait aimé savoir quelle est la signification statistique de ce rapport 45/39.
Quelle est la localisation clinique de ces autres cas ?
Et au passage se questionner sur les causes de ces quelques 70 cas hors communautaires.
Voire admettre que la même proportion des cas communautaires pourrait être attribuée aux mêmes raisons même chez les enfants ayant reçu metsitsa bepéh. des 24 pour 100.000 « orthodoxes » il faut retirer 7 pour 100.000 infectés pour les mêmes raisons que l’échantillon général. On passe à un rapport de 7 à 16, avec persistance du doute méthodologique quant à l’évaluation de la population soumise à metsitsa bepéh.

Il est enfin dommage que l'incidence de l'herpès néonatal de New York n'ait pas été comparée à son incidence dans d'autres grandes villes, (7.1 pour 100.000, alors que d’autres études l’estiment entre 10 à 50 cas pour 100.000, http://microbiology.free.fr/Presentations/herpes.pdf) et qu’aucun chiffrage (prévalence) d’enfants positifs au HSV1 n’ait été réalisé pour comparer ensuite la proportion d’enfants circoncis.

L'analyse des auteurs de 2011 note que la maman des deux jumeaux est devenue positive à HSV1 quatre semaines après le début de la maladie chez ses enfants. S'est-on interrogé sur la signification de cette positivation? Nous ne pensons pas que la maman ait fait metsitsa bepéh de ses deux nourrissons, ni avant ni après la Brit Milah. Lui a-t-on fait des prélèvements pour la recherche directe de virus?

Encore: si la metsitsa bepéh était si dangereuse, comment expliquer le faible taux d'enfants infectés? Pourquoi ces enfants là ont ils développé une infection et pas tant d'autres?


Enfin, pour faire œuvre de salut public, nous aimerions savoir combien d’enfants sont accidentés en traversant au feu rouge un passage piéton, et si au vu des chiffres on devrait interdire de traverser les routes. Puis interdire aux adultes la consommation de cacahuètes, grande source de mortalité infantile, comme l’usage des sacs en plastique. Puis s’intéresser à la bactériologie des eaux de bénitier, bien plus polluées que les plaies de circoncision.


Enfin si vous voulez comprendre comment manipuler les chiffres dans le bon sens, http://sciencetonnante.wordpress.com/2013/04/29/le-paradoxe-de-simpson/.
et d'autres développements sur le sujet: http://www.news-medical.net/news/20130410/Study-Circumcision-does-not-increase-risk-of-herpes-in-infants.aspx
et le point de vue en hébreu du R
abbinat Israélien

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