Mise à jour

Circoncision, modes opératoires

Nous poursuivons l'étude de F Castelain sur la circoncision par la desription critique des procédés utilisés traditionnels (1882). Son papier est à mettre en rapport avec la vigoureuse réaction du Dr N. Th. Klein publiée dans l'Univers Israélite - 1869-1870. A tire documentaire, nous avons reproduit la description du procédé de circoncision en usage chez les Musulmans d'Alger.
Nous émettons les plus grandes réserves sur les descriptions ci dessous et les remarques portées par le monde médical du 19ème siècle.

Ancien procédé des Juifs.
Procédé des Rabbins d'Alger.
Procédé des Arabes d'Algérie.
Critique des procédés.
Procédé actuel des Juifs
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Ancien procédé des Juifs.
Voici comment se fait la circoncision d'après le mode israélite: le Mohel fait déposer l'enfant sur un coussin placé sur les genoux du parrain (sandak du néophite), et après l'y avoir fait maintenir les jambes écartées de manière à ce qu'il ne puisse plus bouger, il procède à l'opération.
Depuis une époque très reculée, la circoncision se décompose en trois temps, l'ablation de l'extrémité flottante du prépuce (Hitouch), la division de la muqueuse jusqu'au niveau de la peau rétractée (Periah), et enfin la succion du gland et de la plaie du prépuce (Mezizah).
Le Mohel saisissant de la main gauche, soit avec ses doigts, soit avec une pince d'argent la portion du prépuce qu'il doit couper, fait repousser par un aide le gland en arrière, puis au moyen d'un instrument comme un rasoir ou posthetome, il coupe dans l'intervalle des parties tendues.
Une fois l'anneau préputial retranché, comme vu a rétraction plus grande de la peau comparée à celle de la muqueuse, il reste toujours une portion de cette dernière membrane recouvrant le gland, l'opérateur saisit cette muqueuse soit à l'aide de ses ongles, qu'il laisse croître à cette intention, soit encore avec des ongles de fer, et la déchire dans une étendue variable, c'est-à-dire jusqu'au niveau du point où la peau s'est rétractée.
Enfin, comme terme final, le Mohel prend une gorgée de vin, suce le gland ainsi que la plaie encore toute saignante, crache à terre ce vin mêlé de sang; renouvelle cette manœuvre une seconde fois, et à la troisième au lieu de cracher à terre ce liquide, il en asperge le gland et la plaie.
On procède alors au pansement, que l'on fait de la façon suivante: l'opérateur applique sur la plaie circulaire une ou deux bandelettes d'agaric, qu'il maintient au moyen de quelques fils de charpie; il rapproche alors les cuisses et les jambes de l'enfant, les lie en évitant de comprimer les testicules, et place enfin partie sur le ventre, partie sur les cuisses un coussinet-bourrelet, qui est maintenu par trois agrafes, dont l'une est fixée aux vêtements de l'enfant.
On comprend du reste facilement l'utilité de ce pansement; il met la plaie à l'abri de toute compression, tout en permettant de l'examiner, quand cela est nécessaire. Le pansement terminé, on recouvre le tout d'une lurette et l'on remet l'enfant aux mains de la marraine, qui le place dans le berceau.
Au bout d'un certain temps, parfois après quelques heures seulement, mais aussi quelquefois le lendemain, afin de détacher le sang coagulé. ainsi que les bandelettes, on met le petit opéré dans un bain dans lequel on a l'habitude de verser un peu de vin, pour le rendre légèrement tonique; puis quand on a retiré l'enfant, on applique sur les parties une compresse carrée imbibée d'une légère décoction de guimauve, ou bien enduite de cérat, d'huile d'amandes douces, ou blanc d'œuf, etc. …, et percée à son milieu pour laisser passer le gland. Enfin par dessus cette compresse. on en met une autre enduite du même liquide mais non percée à son milieu, et qui est destinée à garantir le gland de tout contact. Le pansement peut être renouvelé tous les quatre ou cinq heures, c'est à dire chaque fois qu'il est sali, et généralement au bout de trois jours et même d'un temps moins long, la guérison est complète.

Procédé des Rabbins d'Alger.
Pendant qu'un aide retire, autant qu'il le peut, la peau de la verge en arrière, l'opérateur saisit de la main gauche le bord libre du prépuce, et le fixe dans le mors d'une pince à anneaux, qu'il tient de la main gauche, puis place de la main droite derrière la première pince une seconde, qu'il ramène le plus près possible du gland en le refoulant en arrière. Il confie alors cette dernière pince à un aide pour avoir libre la main droite, et d'un coup de rasoir, il coupe la partie du prépuce comprise entre les deux pinces, en rasant toutefois celle qui est la plus rapprochée du gland. Baudens, qui rapporte ce procédé dans le Journal l'Expérience, dit que dans les cas, où la muqueuse retirée derrière le gland semblerait l'étrangler et faire craindre pour l'avenir la possibilité d'un paraphimosis, on pourrait l'inciser à partir de son bord libre dans une étendue de quelques millimètres en arrière. On n'emploie, paraît-il, aucun mode de suture et le pansement consiste simplement à faire passer le gland à travers une compresse longuette percée d'un trou et fixée à l'aide de quelques jets de bande, de manière à maintenir le prépuce refoulé en arrière. On se borne comme soins consécutifs à faire quelques irrigations d'eau froide.
Procédé des Arabes d'Algérie.
Tout l'appareil instrumental se résume à deux bouts de ficelle et à un couteau ordinaire mais bien affilé. L'opérateur saisit avec le pouce et l'index de chaque main le limbe du prépuce qu'il attire fortement à lui, en s'efforçant d'entraîner en même temps la muqueuse et la peau. Un aide fait alors avec un morceau de ficelle, un nœud qui rase le sommet du gland, un second nœud fait de la même façon est placé un peu en avant du premier, et alors on opère la section d'un seul coup entre les deux ligatures. L'avantage du premier nœud est d'engourdir la sensibilité, et quant aux deux nœuds ils ont pour effet de s'opposer au glissement de la muqueuse, qui est divisée d'une façon très nette et à la même hauteur que la peau, On termine l'opération en relevant la muqueuse en arrière et en pansant la plaie avec un mélange de cendre de laurier-cerise, des feuilles de lentisque pilées et du miel.
Critique des procédés
Il est incontestable, en se conformant aux règles que je viens de tracer, que l'on peut obtenir des résultats assez satisfaisants, mais il faut reconnaître aussi que plusieurs temps de ces procédés sont entachés de quelques inconvénients.
- On comprend en effet, par exemple, qu'en sectionnant le prépuce soit entre deux morceaux de ficelle, soit entre un instrument quelconque et les doigts d'un aide repoussant le gland en arrière, il peut se faire à la rigueur que cet organe soit intéressé; ensuite lorsque rien ne guide l'instrument la section bien souvent n'est pas régulière.
- Le second temps de l'opération, c'est-à-dire la déchirure de la muqueuse, a été critiquée par un certain nombre de médecins déjà depuis longtemps; mais c'est surtout dans ces quarante dernières années que Michel Lévy, Terquem, etc..., se sont élevés de toutes leurs forces contre cette coutume inhumaine et cruelle. En effet, la déchirure de la membrane muqueuse, constitue toujours une pratique peu heureuse, d'abord parce que l'on n'est jamais certain d'en limiter l'étendue au point précis où on veut l'arrêter, et ensuite parce qu'elle est forcément accompagnée d'une douleur assez vive. Comment, disait Michel Lévy "faire croire facilement à des médecins que la dilacération d'une membrane muqueuse, puisse chez un enfant de huit jours être une œuvre bénigne". Mais c'est surtout quand la membrane muqueuse est résistante, que les inconvénients que j'ai signalés sont à redouter: du reste les faits sont là pour montrer que les accidents convulsifs peuvent parfois survenir.
- La succion n'a pas rencontré dans ces derniers temps moins d'opposition que la déchirure du prépuce et l'on a accusé cette pratique non seulement de donner lieu à des hémorragies, mais surtout de faciliter la transmission de la syphilis du Mohel aux enfants et vice versa.
Les annales de la science contiennent plusieurs exemples de ces cas malheureux, et ce que l'on sait aujourd'hui de la transmission des accidents secondaires, nous en rend compte très facilement. Tous les médecins, un peu versés dans la syphillographie, connaissent l'épidémie des souffleurs de verre de Lyon, dans laquelle un ouvrier atteint de plaques muqueuses buccales, communiqua la syphilis à ses camarades d'atelier (les ouvrages en verre ne pouvant s'obtenir que si plusieurs personnes viennent, consécutivement à souffler par la mème ouverture).
Plus récemment dans un livre sur la syphilis, M. Fournier a relaté un autre exemple bien manifeste de contagion d'accidents secondaires, je veux parler de l'épidémie de Condé.
Ici ce fut une tireuse de sein, qui en fut la cause, et cette malheureuse femme atteinte de syphilis buccale, communiqua la maladie à 12 ou 14 en allant remplir ses désagréables fonctions. Et je ne donne ici que le nombre des syphilis, développées pour ainsi dire d'une façon directe. car un certain nombre d'enfants la gagnèrent à leur mère.
Les exemples de syphilis communiqués par l'enfant au Mohel sont peut-être plus rares et cependant ils peuvent s'expliquer de deux façons. Il va de soi que les plaques muqueuses du prépuce peuvent amener la syphilis, mais à coté de ce mode de propagation, il y a encore un autre mode de contagion, c'est le sang, qui d'après les théories nouvelles serait contagieux pendant l'évolution de la syphilis secondaire.
Le docteur Vanier, dans son travail sur la circoncision, dit qu'il fut consulté un jour par un Mohel pour des aphtes très douloureux de la bouche, et cet honorable septuagénaire lui raconta qu'il avait opéré quelques jours avant le fils d'une prostituée : cette observation, Vanier la compléta, car il examina l'enfant et vit que le jeune innocent portait autour de la verge plusieurs chancres vénériens (sic).
Ces observations, un certain nombre de médecins, surtout en Allemagne, les avaient déjà faites, et on avait demandé une réforme, mais il est incontestable que c'est Vanier du Havre, qui contribua le plus puissamment à faire modifier l'ancienne manière de pratiquer la circoncision. Non seulement il réunit les faits qu'on avait déjà reprochés à cette pratique et il en fit connaître d'autres, comme je l'ai signalé tout à l'heure, mais il s'adressa à un certain nombre de sommités médicales, les priant de vouloir bien donner leur appréciation sur la façon dont se faisait la circoncision d'après le rite judaïque, et tous les médecins furent unanimes pour reconnaître toute la défectuosité de ce procédé.
Fort de ces attestations, le docteur Vanier s'adressa au consistoire général et après examen, il fut décidé, que non seulement la déchirure de la muqueuse serait remplacée par la division régulière de cette membrane (ce que quelques opérateurs faisaient peut-être déjà), mais on arrêta aussi que la succion serait supprimée. Ce fût là une véritable révolution, et quand le consistoire de Paris voulut imposer aux péristhétomistes de la capitale, l'obligation de prêter serment de ne plus faire la succion, un certain hombre de Mohels renoncèrent à leurs fonctions. Cependant le troisième temps de la circoncision, dont la suppression causait tant d'alarmes, n'avait été institué que dans la pensée d'éviter des accidents soi-disant dangereux, c'est-à-dire dans un but matériel et physique, et non moral, et par conséquent pouvait être aisément supprimé sans porter préjudice à la foi. Ce n'était pas là, du reste la première modification apportée à la circoncision, et si l'on voulait s'en tenir exactement au texte de la loi, on aurait dû conserver la circoncision en un seul temps et même la faire avec un couteau de pierre, car c'était de cette façon que Josué avait reçu l'ordre de circoncire les enfants d 'Israël. Le grand rabbin de Paris, comme je l'ai dit plus haut, sut apprécier la valeur des objections qui lui arrivaient de toutes parts, et, comprenant que les diverses modifications, successivement introduites dans la pratique, l'avaient été dans un but de progrès, crut, tout en respectant le dogme immuable de la circoncision, pouvoir autoriser les changements qu'on réclamait au nom de la science et de l'humanité. (Vanier).
[voir lettre de Dr Klein]
Procédé actuel des Juifs.
Voici comment; de nos jours, les juifs pratiquent à peu près partout la circoncision : elle se fait toujours en trois temps.
1er temps. - Le ministre préposé à l'opération, après avoir fait tirer un peu la peau vers le pubis I'attire légèrement à lui le prépuce avec les premiers doigts de la main gauche, puis de la main droite il place à la hauteur du sommet du gland une petite plaque fendue longitudinalement et à l'aide d'un rasoir, d'un bistouri ou d'un posthétome, il emporte perpendiculairement toute la portion du prépuce située en avant de l'instrument.
2ème temps - L'ablation de l'anneau préputial une fois faite, la peau, en raison de son élasticité, se rétracte dans une certaine étendue, le Mohel incise alors avec un bistouri la muqueuse jusqu'au niveau de la peau, et rabat chacun des lambeaux sur la plaie.
3ème temps - Il ne reste plus pour terminer l'opération qu'à appliquer une compresse circulaire trempée dans une solution astringente, et à disposer les différentes pièces à pansement, comme nous l'avons dit précédemment. Les soins consécutifs sont aussi ceux que nous avons indiqués plus haut; toutefois le docteur Elias Collin, de Dresde, conseille de remplacer le bain que l'on donne généralement le second jour, pour détacher le pansement, par des lotions faites avec une éponge trempée dans de l'eau tiède (…)
 

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