"CIRCONCISION : Revue de 400 cas"

Aharon Altabé
Extrait de Médica Judaïca, n 91, Septembre 1991.

Cette étude est la première menée dans le monde francophone sur la pratique de la Brit Milah au huitième jour et le poids des enfants. Elle tend à reconsidérer la barre mythique" des 3 kilos, mais aucun consensus n'a été réalisé au sein des Mohalim que je côtoie. Elle appelle à une étude plus étendue qui devrait inclure des données sur la prise en considération de la jaunisse par les Mohalim.
Avec dix ans de recul, ces quelques observations et conclusions me semblent plus que jamais d'actualité. J'ai eu depuis l'occasion de pratiquer au huitième jour des circoncisions d'enfants nés vers 2.5 kg.
La réalisation de nouvelles études sur la pratique de la Brit Milah me semble autant souhaitable qu'alors, et inclurait utilement outre les données sur e poids et la jaunisse, des données sur l'âge jusqu'auquel les Mohalim non médecins interviennent, ainsi que des données sur les temps d'intervention et l'appréciation de la durée des signes de douleur.
Une telle étude ne pourra se réaliser que par l'adoption de critères communs aux Mohalim et une transparence qui serait peut être possible autour d'une association de la "profession" ou de la création d'une Ecole de Milah...



Publier ou périr.
Point n'est ce la devise des Mohalim, fussent ils médecins. C'est donc sans intérêt particulier, si ce n'est celui de l'art de la circoncision que je me suis penché sur les "dossiers" de mes petits amis, pour en extraire des renseignements utiles à tous.
Le "matériel" utilisé est le dossier de nouveaux nés circoncis ces dernières années, dont seuls les 400 derniers cas ont été retenus, les autres dossiers, trop antérieurs, n'étant pas tenus avec une méthodologie permettant leur exploitation.
Ont été auparavant exclus les circoncisions de grands enfants, faites sous anesthésie générale, ou d'adultes faites sous anesthésie locale, et les nourrissons circoncis à partir du sixième mois, bien que la circoncision de tels nourrissons soit en tous points identiques, points de suture exceptés.
Le dossier contenait en principe le poids de naissance, un poids dans les jours suivants, entre le 4ème et le 8ème jour. Pour les enfants circoncis au-delà du 8ème jour a été retenu le dernier poids noté au-delà de ce jour, (sous l'appellation JD, jour de la décision). Le motif éventuel de report de la Brit Milah était codifié par ordre de gravité décroissant en prématuré, jaunisse, césarienne, médical autre (qui regroupait, outre les infections chez des enfants nés à terme et sans césarienne, les insuffisances de reprise pondérale), gémellité, et enfin les reports pour raison familiale ou de commodité (qui n'ont aucune raison d'être selon nos canons).
Il ne s'agit pas de donner un pourcentage de réussite, toute Brit Milah étant supposée réussir. Les éventuelles complications à craindre en pratique courante sont les hémorragies, les infections, les retards de cicatrisation, les pansements trop serrés, plus rares et inquiétantes les coupes insuffisantes au regard de la loi juive, les très rares lésions du gland. Citons encore les spasmes du sanglot en cours d'intervention, les doses abusives d'un sédatif prescrit intempestivement.

Ces divers problèmes connus de longue date ont amené nos Sages à énoncer des règles de prudence, concernant notamment l'ictère, les règles d'asepsie, la probité morale du Mohel, l'apprentissage soigneux de l'art, la visite préalable, l'avis médical éventuel, la levée du pansement...
On ne circoncit pas un enfant qu'une maladie ou les circonstances de naissance mettent en danger:
- ainsi un enfant né par césarienne, quelque soit le motif de la césarienne ne pourra être circoncis un jour chômé (Chabbat ou jour de fête) car la césarienne représente un facteur de risque qui fait craindre que l'on soit amené à transgresser Chabbat s'il arrivait une complication. (Noter que le motif halakhique pour repousser un enfant né par césarienne est tout autre).
- On ne circoncit pas un enfant ictérique, un enfant anémié, un enfant ayant fait un épisode fébrile, un enfant aux antécédents familiaux hémorragiques, un enfant infecté, même s'il est sous antibiotique.
- on attendra sept jours de convalescence après la guérison d'une maladie pour le circoncire. Ainsi un nouveau né dont l'état a nécessité un séjour prolongé en incubateur devrait attendre (au moins) sept jours après sa sortie d'incubateur pour être circoncis. De même après intervention chirurgicale.
- Un enfant présentant une diarrhée dépassant les selles habituellement liquides du nourrisson, ou des vomissements, une mycose buccale, une infection cutanée, doit être repoussé, comme bien sur un enfant retenu à l'hôpital pour une cause médicale. Une fracture de la clavicule par contre ne semble pas justifier habituellement un retard à la Brit Milah.
Concernant la définition de l'ictère, et surtout son importance, les avis sont partagés à l'extrême. C'est ainsi que le Rambam énonce que l'enfant qui est "très jaune" à son huitième jour ne peut pas être circoncis ce jour. Nous retiendrons deux choses: et le "très" qualifiant l'ictère, et le fait que la situation doit être appréciée le huitième jour, ou du moins très près du jour de la Brit Milah. A l'inverse certains décisionnaires estiment que toute coloration cutanée s'écartant de la normale, que ce soit une pâleur (anémie?), ou une rougeur, et à plus forte raison un teint jaune justifient la plus grande prudence et le report de la Brit Milah.


Nous citerons le Dr Abraham Steinberg (Revue Assia Juin 1981: Aspects médicaux et halakhiques de la Brit Milah):

"Une jaunisse peut être considérée comme physiologique lorsqu'elle débute vers le 2 ou 3ème jour, qu'elle disparaît vers le 7 ou 9ème jour. La bilirubinémie atteint jusqu'à 120 mg/l chez l'enfant né à terme, et jusqu'à 150 mg/l chez le prématuré.
L'augmentation journalière doit être inférieure à 50 mg/l.
Lorsque l'ictère a débuté plus tôt, ou persiste au-delà de la première semaine, ou est supérieur à 140 mg/l chez l'enfant né à terme, il faut s'interroger sur la cause de l'ictère et considérer l'enfant comme suspect de maladie.(...)
Les avis des Sages de notre génération sont partagés, depuis ceux qui pensent qu'il faut repousser la Brit Milah jusqu'à totale disparition de l'ictère, aussi minime soit il, et ceux qui pensent que si la jaunisse est en régression le huitième jour, et que les médecins l'autorisent, on doit circoncire le huitième jour (Chéélot Outechouvot Tsits Eliezer Vol 13 Du Rav Waldenberg).
Cette même opposition se retrouve dans la pratique des Mohalim, les uns attendant la disparition totale de l'ictère, les autres estimant que si l'ictère est en régression, et que la bilirubinémie est inférieure à 120 mg/l le huitième jour, on peut circoncire l'enfant après avis médical favorable."

Le poids de l'enfant est encore un facteur de controverse. Faut il ou non attendre ces fameux "trois" kilos pour circoncire?
Le poids de naissance à maturité est entre 2.5 et 4 kg, pour un âge gestationnel de 38 à 42 semaines. Un prématuré, né avant 38 semaines peut cependant avoir un poids de naissance "satisfaisant", tout comme un enfant né à terme peut être hypotrophique et avoir un poids inférieur à 2.5 kg. C'est parmi ces enfants hypotrophiques que se trouve la plus grande mortalité périnatale, et c'est là que l'on doit être particulièrement pointilleux sur l'évolution pondérale.
Le Zokher Haberit (1931) au Chap. 10, 34, citant ses médecins contemporains estime "faible" un enfant de moins de trois kilo, mais note toutefois que si l'enfant est vigoureux et que son poids remonte, il est possible de le circoncire plus tôt.
Le Rav E. Waldenberg, cité par Assia Vol. 3, balaye toute limite de poids, et fait dépendre la circoncision de l'avis médical, en notant que la tendance actuelle est de mettre la barre à 2.700 Kg.
Faut il attendre la récupération du poids de naissance pour circoncire? Là encore il semble que non, et cet article tentera de documenter ces deux derniers points.
Une autre question sous tend cet article: à quelle date le Mohel doit il visiter l'enfant? Le Zokher Haberit (17, 6) stipule que la visite doit être effectuée le jour précédant la Brit Milah pour apprécier la coloration cutanée. Foin des traiteurs, cartes d'invitation et tontons d'Amérique! Soit. Mais sur quel critère pondéral le Mohel acceptera-t-il de se déplacer? Certains confrères peuvent parfois à J3 ou J4 juger de la faisabilité d'une circoncision ou pire de sa non faisabilité. Nous nous sommes efforcés depuis plusieurs années de noter les dates de visite et les pesées correspondantes, et les données cumulées nous amèneront à commenter ce point également.
Un faible échantillon (400 nourrissons), l'absence de statistiques traitées par des spécialistes, et je vous fais cadeau du double aveugle. Les partisans des trois kilos et des dimanche en famille (le principal ennemi du huitième jour) auront toujours des arguments pour contre-attaquer.

Voici les faits.
400 nourrissons de 8 jours à 6 mois ont été étudiés. Pour tous l'âge à la Milah était connu, de J8 à J180.
Pour 50 d'entre eux, le poids de naissance n'était pas connu soit qu'un groupe de dossiers se soit égaré, soit que la Milah ait été effectuée sans cette donnée. Le poids dans les jours suivant la naissance était noté J5, J6, J7, J8, ou JD (jour de la décision) pour les retardataires. Pour plusieurs enfants le poids a été noté plusieurs jours de suite, et est donc documenté à J5 et J6 etc... L'écart du dernier poids connu au poids de naissance, réputé ayant servi à prendre la décision de circoncire a été noté.
236 ont été circoncis à J8, dont 203 de poids de naissance connu. Pour 165 d'entre eux l'écart au poids de naissance était connu.
Pour ces 203 enfants circoncis au huitième jour, le poids de naissance variait de 2,750 à 4,560. Parmi eux, 11 enfants nés par césarienne, et une paire de jumeaux.
17 d'entre eux pesaient moins que 3 kg à la naissance.
Pour ces enfants circoncis au 8ème jour, l'écart au poids de naissance dans les jours précédant la Brit Milah allait de -450 gr à +370 gr.
35 seulement avait rattrapé leur poids de naissance, ou l'avaient dépassé, dont 4 avaient une reprise supérieure à 95 gr.
78 enfants circoncis à J8 ont été pesés à J5. A cette date, l'écart au poids de naissance varie entre -330 et +370 gr. 12 seulement avaient déjà repris ou dépassé le poids de naissance.
80 enfants circoncis à J8 ont été pesés à J6. l'écart au poids de naissance varie de -450 à +190, dont 19 avaient repris ou dépassé le poids de naissance.
25 enfants circoncis à J8 ont été pesés à J7, avec un écart allant de -410 à +100. 8 avaient repris ou dépassé le poids de naissance.
Les 4 enfants dont le poids est documenté à J8 ont tous un poids inférieur à leur poids de naissance. A l'évidence ce groupe est trop petit, et représente un profil particulier, par le fait même qu'on ait attendu jusqu'au dernier jour pour confirmer la décision de pratiquer la Milah.
Pour les 17 enfants pesant moins que 3 kg à la naissance et circoncis à J8, l'écart est connu pour 14 d'entre eux: il varie de -200 (à J7) à +40 (à J5).

Nous avons ensuite repris les dossiers de tous les enfants nés entre 2,750 et 2,990kg, soit 40 enfants, dont 17 circoncis à J8. Deux de ces enfants circoncis à J8 étaient nés par césarienne. Les motifs de retard à la Milah retrouvés sont 6 prématurés, 1 césarienne, 1 jumeau, 1 ictère prolongé, 5 causes médicales, et 9 cas où aucun motif médical n'a pu être retrouvé et classés en "raison familiale". La part du préjugé des "trois kilos" est certainement ici assez lourde.
S'interrogeant sur les raisons pour lesquelles aucun enfant de moins de 2,750 kg n'a été circoncis, nous avons constaté que sur les 29 enfants nés en dessous de 2,750 kg répertoriés, 20 étaient prématurés (dont une paire de jumeaux nés à 1,750 et 1,760kg, circoncis à J60), 2 étaient nés par césarienne, 1 avait présenté un ictère prolongé, 1 était jumeau, 2 avaient un "alibi" médical non répertorié, et 3 avaient été repoussés pour des causes familiales; l'un d'entre eux, né à 2,600 pesait 2,870 à J8, les deux autres (2,490 et 2,670) n'avaient été présentés au Mohel que passée la barre des trois kg. Trois victimes de plus du préjugé des "trois kilos"?

Pour faire avancer encore un peu les choses, nous avons scruté les enfants circoncis entre J9 et J13 de poids de naissance connu, soit 35 cas, dont 5 césariennes, une reprise pondérale différée, et 25 alibis familiaux. Le plus léger (2,750 kg) pesait 270 gr de plus à J7, le plus lourd (4,500) avait repris son poids de naissance à J8, lors de la sortie. Ces cas représentent de façon typique le "dimanche en famille" ou le retard à la sortie d'une maman césarisée.


En Guise de Conclusion:

La majorité des enfants circoncis à J8 l'ont été sur la constatation d'une reprise pondérale, avant même que le poids de naissance n'ait été rattrapé.
Abordés sans préjugés, les enfants nés à moins de trois kilos sont tout à fait aptes à être circoncis, pour peu que les critères de décision habituels leur soient appliqués.
Il ne me semble pas possible d'examiner avant J5 et même parfois J6 la faisabilité et surtout la non-faisabilité d'une Brit Milah au huitième jour.
Hormis les cas d'ictère modéré, la visite du Mohel est avant tout une visite... de courtoisie, si le poids est déjà communiqué par téléphone, notamment si cette visite est trop précoce. En cas d'ictère, mieux vaut semble-t-il repousser... la visite jusqu'à J7 voire J8, plutôt que s'engager trop tôt ou repousser inutilement.
Un enfant (bien) né par césarienne doit pouvoir être circoncis à J8, lorsque la mère peut sortir à temps, ce qui est de plus en plus le cas dans les hôpitaux du secteur public, quitte à être suivie à domicile par une sage femme.
L'inconnue de cette étude reste l'ictère, faute d'un moyen d'appréciation objective et chiffrée, répétitive, disponible à tout moment. La meilleure solution consisterait à mener une nouvelle étude, basée sur l'appréciation de l'ictère à différents jours puis à J8 par un bilirubinomètre, afin dans un premier temps de faire un constat de ce qu'est la pratique actuelle ("aveugle") des Mohalim. La réunion d'un grand nombre de cas documentés selon une même méthodologie permettrait de conférer une valeur prédictive à l'ictère à un jour donné, et de fournir aux Mohalim des éléments de décision à distance, parfois fort utiles.
Ceci ne saurait se faire sans la participation d'un grand nombre de Mohalim, médecins ou non, l'adoption de critères communs, la communication de "dossiers" suffisamment documentés, bref une certaine transparence qui serait peut être possible autour d'une association de la "profession" ou de la création d'une Ecole de Milah...

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